Il y a un secteur qui est très complexe à comprendre, il s’agit de la mutuelle. En effet, la Sécurité sociale s’occupe d’une partie des remboursements, mais il y a parfois des taux qui restent faibles. Il faut alors se tourner vers une complémentaire santé qui prend en charge soit l’intégralité du reste à payer, soit une partie, cela dépend à nouveau des pourcentages appliqués. Il est préférable d’avoir un exemple précis pour comprendre le calcul des remboursements.
Il existe toutefois une formule simple avec le tarif de convention puisqu’il sert de base pour le remboursement.
Une base pour le calcul de tous les remboursements
Pour tous les actes médicaux, qu’ils soient simples comme une consultation chez le médecin ou complexes avec une opération chirurgicale, vous avez à chaque fois un tarif de convention. Ce dernier est primordial puisqu’il est utilisé par la Sécurité sociale et la complémentaire santé pour obtenir le fameux remboursement. La formule utilisée est simple en théorie et elle ne change jamais, seuls les montants peuvent évoluer en fonction des prestations réalisées.
- Vous devez multiplier le tarif de convention et le pourcentage appliqué par la mutuelle pour obtenir le remboursement proposé par la complémentaire santé.
- Il y a toutefois une spécificité à ne pas négliger, car le remboursement total ne pourra pas être plus important que la dépense, vous ne serez donc pas payé pour vous faire soigner.
- Si par exemple, le remboursement théorique est de 200 euros alors que la prestation est de 190 euros, vous ne pourrez pas percevoir les 10 euros.
Vous devez bien séparer le taux appliqué par la Sécurité sociale qui peut être de 70 % pour des soins dentaires par exemple et celui de la mutuelle qui peut être de 330 %. Il faut ensuite utiliser le tarif de convention qui peut être de 107.50 euros pour une prothèse dentaire alors que la part remboursée par la Sécurité sociale est de 480 euros.
- Comme vous avez pu le comprendre, vous utilisez le tarif de convention pour le remboursement de la Sécurité sociale à savoir 70 % de 107.50 euros, ce qui représente 75.25 euros.
- Vous faites la même chose pour le remboursement de la mutuelle qui sera de 330 % de 107.50 euros et cela vous donne 354.75 euros.
Vous ajoutez les deux remboursements et vous obtenez une prise en charge de 430 euros pour une facture globale de 480 euros. Pour cet exemple, vous aurez donc à payer 50 euros pour cette prothèse dentaire.
Il faut être vigilant puisque les pourcentages ne s’appliquent pas sur le montant de la facture, mais sur le tarif de convention.
Un remboursement grâce au système NOEMIE
Auparavant, les remboursements étaient assez complexes à obtenir puisque les organismes ne communiquaient pas forcément les uns avec les autres. Vous aviez tendance à perdre du temps, mais, avec le système NOEMIE, vous gagnez de nombreux jours puisque les informations bénéficient de la télétransmission. De ce fait, lorsque la Sécurité sociale et la mutuelle santé s’occupent de vos remboursements, vous devez transmettre la feuille de soins à la caisse d’assurance maladie à laquelle votre dossier est rattaché. Elle s’occupe ensuite de communiquer avec votre complémentaire santé pour que le remboursement soit effectué.
Vous ne devez pas réaliser de calculs, la CPAM et la mutuelle gèrent les remboursements et vous pouvez les suivre grâce à Internet.
Il est important de noter que toutes les complémentaires aujourd’hui profitent du système NOEMIE qui est à la fois pratique, simple et efficace. Grâce à ce mode opératoire, le remboursement est automatique et rapide alors qu’il était très long autrefois. Par contre, pour que les adhérents puissent profiter de ce format, il faut impérativement que le dossier soit à jour. Vous devez donc transmettre une attestation de droits et votre relevé d’identité bancaire. Il suffira ensuite de surveiller votre compte pour obtenir les remboursements.
Ne vous inquiétez pas, le système est en place depuis de longs mois et les erreurs sont très rares, vous ne devriez donc pas avoir de mauvaises surprises par rapport à ces remboursements.